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关于印发《利津县“医保管理效益年” 活动实施方案》的通知
  • 来 源:
  • 发布时间:2018-05-15 15:33

利津县人力资源和社会保障局

利津县财政局

利津县卫生和计划生育局

利津县物价管理办公室

利津县市场监督管理局

 

 

利人社发〔201858

 

关于印发《利津县“医保管理效益年”

活动实施方案》的通知

 

 

各乡镇(街道)人社所、财税办、卫生院、市场监管所,各协议管理定点医疗机构:

现将《利津县“医保管理效益年”活动实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

2018515


利津县“医保管理效益年”活动实施方案

 

为进一步加强对医疗保险定点医疗机构的管理,提升定点医疗机构服务效率和质量,经县政府同意,决定在全县定点医疗机构组织开展医保管理效益年活动,现制定实施方案如下:

一、目标任务

以开展“医保管理效益年”活动为抓手,不断完善医保政策体系,建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,促进定点医疗机构强化自身内部管理和医保内涵质量建设,规范医保医师诊疗服务行为,提高医疗机构医保服务水平和医保基金使用效率,保障和维护人民群众基本医疗权益。

二、活动安排

“医保管理效益年”活动从20185月到201812月底,分为准备动员、组织实施、总结考评三个阶段。

(一)准备动员阶段(20185月)

县人力资源社会保障部门和各定点医疗机构根据全市“医保管理效益年”要求,制定“医保管理效益年”活动方案,成立工作领导小组,做好动员部署和宣传发动工作。

(二)组织实施阶段(20185月至11月底)

1.规范定点医疗机构管理

1)提高控费管理水平。定点医疗机构要加强内控分析,落实好本单位分值总量指标。调整医师工资绩效分配方案,取消医师工资与创收挂钩制度,将业务量、服务质量、医保控费指标完成情况作为绩效考核奖惩的重要内容。加强医疗器械、药品、医用耗材采购及使用管理,进一步降低药占比、耗材占比。积极推进分级诊疗,畅通以向下转诊为重点的双向转诊渠道,优化转诊服务。开展临床路径管理,提高临床路径管理病例入组率和完成率。社保经办机构年度实际拨付费用不足医疗机构垫付费用时,医疗机构应严格按照相关规定,凭医疗保险结算拨付单及时冲减应收医疗款和收入,不得挂账。

2)规范医师诊疗行为。定点医疗机构要加强医德医风建设,加大对医师的医德医风教育和业务培训、医保政策培训力度,引导医师依法行医、规范行医、廉洁行医,杜绝推诿、拒收患者或转嫁患者费用负担现象。完善内部病历评审、处方点评制度,强化对低标准入院、过度检查、过度用药、过度治疗等问题的查处力度,确保医师因病施治、合理诊疗。医疗机构应建立健全医保医师日常管理和监督考核制度,落实医保医师考核奖惩制度。

3)完善数据采集和信息共享机制。定点医疗机构要根据医保信息系统和医保控费工作需要做好HIS系统改造,扩大医疗数据采集范围,完善信息共享机制,严格按照时限要求将医疗机构基本信息、医疗服务信息、相关绩效指标基础数据、医疗文书及检查化验结果信息接入医保信息系统,有条件的医疗机构可通过市卫生计生委全民健康信息平台实现信息共享。

4)提高医保服务质量。定点医疗机构要设立足量的医保服务窗口,安排专门的工作人员从事医保事务咨询、医疗费用结算、解答医保投诉服务等业务,服务窗口和人员数量应与医疗机构业务量相匹配,人员应熟知医保政策规定及业务流程。服务窗口和醒目位置张贴医保相关政策规定。提高医保服务信息化程度,拓展社保卡在医疗机构挂号、就诊预约、费用结算等环节的应用,推广诊间结算。落实价格公示制度,对常用药品、医用材料和主要医疗服务的价格实行明码标价。

2.深化医保支付方式改革

1)落实医疗机构分值总量目标控制机制。在市社保经办机构确定的各医疗机构年度病种分值总量控制目标基础上,年末,对积极控费、合理施治、较好完成分值总量控制目标的医疗机构进行分值奖励;对因管理不规范造成分值总量超过控制目标的医疗机构,按超出情况对其应得分值总量进行扣减。

2)探索建立单病种分值付费机制。根据市级单病种分值付费方案,积极落实分级诊疗,引导患者到基层就医,促进医疗机构合理施治,减轻患者个人负担。

3)落实日间手术管理办法。对符合规定的日间手术门诊费用,纳入报销范围,防止低标准住院,减少医疗资源浪费,提高医保基金使用效率。

3.开展医疗机构专项检查

1)开展医保基金专项检查。积极配合市人力资源社会保障部门聘请的会计师事务所对全县医疗机构20152017年度财务收支、进销存、经营状况进行专项检查,必要时可延伸到其他年度。

2)开展规范诊疗行为专项检查。县人社局组织第三方医疗专家抽查医疗机构病历,重点检查过度医疗、不符合出入院标准住院、“四单”(医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际结算明细)不符、伪造病历、乱收费、分解收费等内容。

3)开展规范住院管理专项检查。县人社局成立现场检查小组,按每医疗机构每两周不少于1次的频率,不定期对医疗机构冒名住院、低标准住院、挂床住院等违规情况开展专项检查。

4.加强智慧医保建设

1)完善医保智能审核。加强医保智能审核系统应用,重点审核重复收费、分解收费、超标准收费、自定标准收费、医疗机构上传编码对照等,分析医疗机构疾病谱变化,全面监督医疗收费行为,杜绝高套分值情况。

2)健全信息披露机制。对各医疗机构使用非治疗性辅助药品、抗菌药物、高值医用耗材、化验项目及CT大型医用设备检查进行跟踪监测评估,每月向社会公布结付、各项费用指标排序、医保智能监控违规、定点医疗机构现场监督检查、医药机构药品价格对比等情况。

3)完善社保卡使用环境。定点医疗机构要积极配备和使用社保卡读卡器具,引导患者持社保卡就医。各医疗机构年内应实现读社保卡或身份证录入信息,杜绝冒用、套取基金行为。试点对医疗机构透析治疗等疾病进行患者生物识别。

5.完善考核奖惩机制

各相关职能部门要发挥监管合力,将控费情况与公立医院财政补助、评先树优、绩效工资核定、院长聘任等挂钩,达不到控费目标的公立医院,暂停其等级评审准入、新增床位审批和大型设备配备等资格,视情况核减或取消财政资金补助和项目安排。

1)完善医疗机构考核机制。探索通过购买社会服务方式引进第三方对医疗机构定期进行测评,综合评价医疗机构医疗质量、服务、收费标准、药品管理等,督促医疗机构改进医疗管理和服务。

2)完善医保医师考核机制。完善医保医师诚信制度,违规情况记入医师信用档案,并向社会公开。将医保医师执行医保政策情况与职称评定挂钩,坚持鼓励与惩罚并举,督促医保医师合理施治。

3)完善医疗机构互审机制。定期组织医疗机构互审,对审核认定违规的费用折合成分值奖励负责审核的医疗机构。

4)完善通报奖励机制。对提供优质医保管理服务,有效控制不合理医疗费用支出,促进全县医疗保险事业健康发展的社保经办机构、医疗机构及其医保工作人员、医保医师进行通报表扬。对医疗费用控制好、群众满意度高的医疗机构,确定分值总量时适当倾斜。

5)完善违规惩处机制。对违规的定点医疗机构、责任科室给予通报批评或暂停其医保业务,情节严重的解除医保服务协议。对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,责令退回骗取的医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。对涉及的医保医师,暂停或取消医保医师资格,情节严重的由卫生行政主管部门吊销执业证书。

(三)总结考评阶段(201812月)

活动结束后,要对活动开展情况进行全面总结,对活动开展好、成效显著的予以表扬,对于措施不力、成效较差的,予以通报批评。

三、有关要求

(一)加强组织领导。为保证活动深入开展,县人社、财政、卫生计生、物价、市场监管等5部门联合成立医保管理效益年”活动领导小组,统筹负责全县“医保管理效益年”活动实施工作。各医疗机构要牢固树立医疗卫生服务、医保报销服务和医疗费用控制三项工作的主体责任意识,完善自查自评机制,主动采取有力措施,确保活动取得实效。

(二)强化工作督导。县社保经办机构每月10日前将活动开展情况报送市“医保管理效益年”活动领导小组办公室。县社保经办机构要加强对所属定点医疗机构的指导,定期调度工作开展情况。

(三)强化宣传引导。要高度重视对医保管理效益年活动的宣传工作,通过多种媒体,广泛宣传活动的目的意义、推进情况和取得的成效,为活动开展营造浓厚氛围。要突出宣传重点,深入宣传活动开展中的好经验、好做法,抓好推广普及。

 

附件:1.利津县“医保管理效益年”活动领导小组组成人员名单

 2.利津县“医保管理效益年”活动配档表

 3.东营市医疗保险定点医疗机构医保控费工作目标责任书

  4.东营市医疗保险定点医疗机构医保控费纪律及措施

  5. 利津县规范住院管理专项检查实施方案

 

 


附件1

 

利津县医保管理效益年”活动

领导小组组成人员名单

 

  长:毕宜升 县委组织部副部长、人力资源和社会保障局

局长

副组长:李建光 县人力资源和社会保障局党组成员、县社会保险管理服务中心主任

   县人力资源和社会保障局党组成员、副局长

赵海华 县财政局党组成员、副局长

牛英文 县卫生和计划生育局党工委委员、副局长

陈德勇 县物价管理办公室党组成员、副主任

赵月军 县市场监督管理局党组成员、副局长

 员: 田树斌 县社会保险管理服务中心副主任

   县社会保险管理服务中心副主任

盖新成 县财政局社会保障股股长

安立伟 县卫生和计划生育局医政医管股股长

   县物价管理办公室业务股负责人

李海峰 县市场监督管理局药械保化监管股负责人

崔慧中  县人力资源和社会保障局规划财务股长

吕淑霞  县社会保险管理服务中心居民医疗股股长

    县社会保险管理服务中心职工医疗股股长

高一瑞  县社会保险管理服务中心稽核股股长

领导小组办公室设在县社会保险管理服务中心,田树斌同志兼任办公室主任,负责活动的具体开展和日常调度、督导、考核工作。

 

附件2

利津县“医保管理效益年”活动配档表

 

序号

   

完成时限

责任单位

1

制定印发活动实施方案,制发活动配档表,对活动进行安排部署。

5月份

领导小组办公室

2

拟定医疗保险政策法规宣传培训工作计划。

5月份

县社保中心

3

建立活动调度督导机制。

5月份

领导小组办公室

4

制定本医疗机构具体控费措施。合理确定医疗机构各费用占比指标,并定期考核。

5月份

各定点医疗机构、

5

召开医疗机构院长、医保办主任控费座谈会、签订控费目标责任书。

5月份

县人社局、县卫计局、各定点医疗机构

6

落实控费纪律及措施,建立医疗机构医保费用内控机制,提高控费管理水平,实现当期实际发生的医保支付费用不超过医保病种分值总量对应费用。

6月份

各定点医疗机构、县卫计局、县人社局

7

落实医疗机构年度考核、互审等制度

7月份

县人社局、县财政局、县卫计局

8

建立与医保医师积分管理制度相衔接的医师日常管理制度和考核机制。

7月份

各定点医疗机构

9

加强医保智能审核信息系统应用,落实违规数据扣费,重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估。

8月份

县人社局、各定点医疗机构

10

改造HIS系统数据接口,完善医疗文书、检查化验结果等信息上传,扩大医保信息系统医疗基础数据采集范围。

10月份

县人社局、县卫计局、各定点医疗机构

11

调整医师工资绩效分配方案。取消医师工资与创收挂钩制度,破除逐利机制,调整工资结构,将业务量、服务质量、医保控费指标完成情况作为绩效考核奖惩的重要内容

全年

县人社局、县卫计局、县财政局、各定点医疗机构

12

每季度举办医德培训会,加强医师医德建设,规范医师诊疗行为,促进医疗系统精神文明建设,整肃医风。

全年

县卫计局、各定点医疗机构

13

开展医疗机构医保医师医保政策法规培训、医保经办业务培训;开展医保政策宣传活动,配制医保政策宣传栏。

全年

各定点医疗机构

14

落实信息公开制度,配制公示栏,按规定公开医院各项费用占比、医药价格、次均门诊及住院费用、医药机构药品价格对比等信息。

全年

各定点医疗机构、县市场监管局、县人社局、县卫计局

15

加强临床路径管理,细化完善临床路径,提高临床路径入组率,规范医师诊疗行为,举办医师业务培训。

全年

县卫计局、各定点医疗机构、县人社局

16

组织开展医保病历评审、处方点评活动。

全年

各定点医疗机构、县人社局、县卫计局

17

开展医保运行绩效指标分析。

全年

各定点医疗机构

18

组建医疗联合体,完善双向转诊流程,畅通转诊渠道,落实分级诊疗。

全年

县卫计局、各定点医疗机构

19

开展医保微笑服务活动。

全年

各定点医疗机构

20

拓展社保卡在医疗机构挂号、预约、结算等方面的应用,推广诊间结算,优化诊疗服务流程。

全年

各定点医疗机构、县人社局、县卫计局

21

推进公立医院药品集中采购工作,鼓励使用基本药物和优质国产耗材、设备。

全年

各相关部门、各定点医疗机构

22

深化医保支付方式改革,落实医疗机构分值总量目标控制机制

全年

县人社局、县财政局、县卫计局

23

落实单病种分值结算、日间手术。

全年

各定点医疗机构、县人社局、县卫计局

24

配合全市组织开展医疗机构稽查活动,进行第三方基金专项检查,组织开展规范诊疗行为专项检查、规范住院专项检查。

全年

县人社局、财政局、物价办、县卫计局

25

完善社保卡使用环境,各定点医疗机构年内实现读社保卡或身份证录入信息。

全年

各定点医疗机构、县人社局、县卫计局

26

调度、通报活动推进情况。

全年

领导小组办公室

27

组织开展医保先进个人、医疗机构、医保医师评选表彰活动

2018

领导小组办公室

28

总结活动开展情况。

2018

领导小组办公室

注:责任单位排在第一位的为牵头单位。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

 

东营市医疗保险定点医疗机构

医保控费工作目标责任书

 

为进一步深化医药卫生体制改革,控制医疗费用不合理增长,更好地保障全市人民群众医疗需求,确保医疗保险制度平稳安全可持续运行,根据有关文件精神,制定本责任书。

第一条落实控费工作责任。按照“三强化”原则,落实人力资源社会保障部门、卫生计生部门和医疗机构三方控费责任。人力资源社会保障部门强化医保控费责任,严格执行医保费用总额控制下的按病种分值付费,加大对违规医疗服务行为检查力度,合理确定定点医疗机构病种分值。卫生计生部门强化综合管理控费责任,落实深化医改工作要求,强化行业监管、检查指导,严控医疗费用不合理增长。各定点医疗机构强化自主控费责任,加强内部监管和成本控制,规范诊疗行为,优化医疗费用结构,降低患者医疗费用。

第二条明确医疗费用控制指标体系。各定点医疗机构要按照有关要求,严格控制住院次均费用、平均住院日、住院门诊比、住院人次人头比例、住院患者抗菌药物使用率等,实现同比下降;药品费占总费用比例、辅助药品占总药费比例、检查及化验费占总费用比例、CT费用占总费用比例、卫生材料费占总费用比例达到规定指标,要逐月汇总分析,发现问题,及时纠正。

第三条强化医保年度病种分值目标管理。各定点医疗机构根据疾病发病规律、群众就医习惯等因素合理实施治疗,每个结算周期实际发生的医保支付费用应不超过医保病种分值结算对应费用。

第四条规范财务记账。年度结算完成后,实际拨付费用不足医疗机构垫付费用时,根据定点医疗机构服务协议及医保结算办法,医疗机构应按照《医院会计制度》相关规定,凭医疗保险结算拨付单及时冲减应收医疗款和收入,不得挂账。

第五条推进分级诊疗制度。各定点医疗机构要按照分级诊疗要求,做好临床路径管理及双向转诊,鼓励患者从高级别医疗机构向低级别医疗机构转诊分流,引导患者基层就医。卫生计生部门发挥主导作用,组织建立医疗资源纵向联合体,健全双向转诊相关管理、运行和考核等机制,提升基层服务能力。人力资源社会保障部门发挥医保政策基础性调节作用,引导推动分级诊疗制度的建立。

第六条定点医疗机构要遵守医疗卫生服务管理和医疗保险的有关法律、法规和标准,坚持合理用药、合理检查、合理治疗、规范收费,严禁低标准入院、分解住院,坚决杜绝推诿、拒收危重急症患者,为参保人员提供优质、高效、安全、满意的医疗服务。

第七条出现下列情形之一的,追究定点医疗机构及相关责任人责任:

(一)对医保控费整体工作和关键问题分析研判不准确,导致决策失误,产生严重后果的;

(二)召开专题调度会议不及时,研究部署工作不到位,造成工作被动的;

(三)低标准入院或违规增设床位的;

(四)因落实控费制度不严格,造成年度内两个结算周期次均住院费用增幅全市前3名的;

(五)年度内两个结算周期实际发生的医保应支付费用超过医保病种分值结算费用占医保病种分值结算费用比例全市前3名的;

(六)出现推诿、拒收危重急症患者等现象,或信访隐患及矛盾纠纷排查工作不力,导致发生到市以上重复集体上访、大规模上访,并造成恶劣影响的;

(七)工作中出现重大问题未第一时间向上级主管部门报告的;

(八)其他应当追究责任的情形。

第八条医保费用控制工作情况由协议管理的社保经办机构按照“周分析、月通报”的方式督查工作进展情况,各定点医疗机构需按要求及时提报相关数据和工作情况。

第九条出现追责情形之一的下达1次督办单,由相关责任人在规定时间内整改到位;累计下达2次督办单的给予提醒谈话;累计提醒谈话2次的责令作出书面检查;累计作出书面检查2次仍无明显改进的建议调离工作岗位。

第十条控费工作不力,因推诿、拒收病人、发生群体上访或其他负面情形被市级以上主流媒体曝光造成恶劣影响的,建议根据干部管理权限视情给予相关责任人调离工作岗位乃至免职等组织处理。

第十一条相关责任人被提醒谈话、责令作出书面检查、调离工作岗位、免职的,建议当年年度考核不能评定为优秀等次,并取消评先树优资格。

本责任书一式三份,市(县区)人力资源社会保障局、市(县区)卫生计划生育委员会(局)、定点医疗机构各一份。

 

市(县区)人力资源社会保障局:(签字)

 

 

市(县区)卫生计划生育委员会(局):(签字)

 

 

定点医疗机构:(签字)

 

              2018年月日

附件4

 

东营市医疗保险定点医疗机构

医保控费纪律及措施

 

为进一步做好医保控费工作,规范各定点医疗机构医疗服务行为,根据医疗保险管理有关规定和《东营市基本医疗保险医疗服务协议》有关条款,制定了定点医疗机构医保控费纪律及措施:

一、医保控费纪律

(一)严格落实医保控费规定和要求,制定文件明确控费措施,不准消极应付、不作为、乱作为。

(二)积极配合支持有关部门开展的各项医保控费工作,不准以任何理由干扰阻挠依规进行的督导、检查、调查、取证等活动或拒不执行处理处罚意见。

(三)遵守医疗保险相关规定,不准以任何形式套取医保基金。

(四)严格入院标准,合理收治病人,不准将指征不符病人收治入院及分解住院。

(五)坚持合理用药,严格掌握药品适应症和用药原则,不准乱开大处方、滥用大检查,降低辅助性药品使用量。

(六)遵守相关物价规定,不准巧立名目乱收费和自定标准乱涨价。

(七)遵守床位数量规定,不准擅自增设病房、加装床位,急危重病人确需加床的按规定向医疗机构医保办履行报备手续。

(八)规范诊疗行为,切实减轻患者负担,不准将检查、用药通过门诊就医方式或其他途径转嫁病人。

(九)实行首诊首问负责制,保障患者基本医疗需求,不准以任何理由推诿、拒收病人。

(十)及时上报相关重大事项和舆情动向,不准瞒报、谎报事实真相,造成恶劣影响。

二、医保控费措施

(一)降低住院次均费用。要把降低次均费用作为目前取得控费实效的突破口,力争住院医疗费在目前基础上下降10%-15%,抓好重点科室重点部位的控费。

(二)合理控制住院人次增长。坚决杜绝低标准住院,挂床查体住院和违规住院行为,除急难危重病人,对于慢性病常见病合理引导分流。

(三)合理控制床位。严格按上级核定数量设置床位,除公共卫生事件、急危病人外,原则上不允许加床。同时要加快床位周转率,降低平均住院天数,同时结合分级诊疗实行双向转诊。

(四)取消医疗机构的创收奖励制度。可以结合劳动量大小确定奖励数额,建立完善医疗保险考核评价及奖惩机制。

(五)建立病种分值总控指标体系下的指标调控体系。指标控制可分解到科室,并根据科室执行情况适时进行动态调整。

(六)加大违规处罚力度。每月对大处方、辅助药品、重复检查,以及使用量排在前10位的耗材、药品进行分析,并通报到医师。

(七)进一步降低检占比、药占比、耗材占比。结合医药改革,取消价格虚高效果一般的辅助用药,药占比控制在30%以内。

(八)加快推进临床路径管理。要根据上级文件精神,进一步扩大推行临床路径管理。

(九)调整绩效分配方案,破除逐利机制。将业务量、服务质量、医保控费指标完成情况作为绩效考核奖惩的重要内容,引导医务人员合理控费。

(十)加强医疗机构内控分析。各医疗机构要对医保控费指标加强调度、检查、分析,建立起日调度、周分析、月通报制度,确保控费工作落到实处,取得实效。


附件5

 

利津县规范住院管理及诊疗行为专项检查实施方案

 

根据“医保管理效益年”活动安排,决定在全县开展规范住院管理和诊疗行为专项检查,实施方案如下:

一、检查目的

以落实国家医保政策、保障医保基金安全、维护广大参保人员合法权益为目的,严肃查处基本医保基金政策落实不到位情况,重点查处和纠正违反基本医疗保险法规政策,截留、挤占、挪用、套取、骗取基本医疗保险基金的违法违规行为,进一步规范医疗机构管理,更好地维护基金安全。

二、检查范围

全县各基本医疗保险协议管理定点医疗机构。

三、检查内容

(一)规范住院管理

1、冒名顶替。未查验住院人员身份,造成非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医。

2、摞床住院。定点医疗机构将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续,以谋取更多医疗费用。

3、挂床住院。参保患者已办理住院手续但不在医疗机构接受治疗,或参保患者住院期间未办理离院登记手续擅自离院的行为。

(二)规范诊疗行为

1、过度医疗。为参保患者提供超出疾病诊治需要的医疗服务(检查、用药),并向社保经办机构申报费用。

2、不符合入、出院标准。将不符合住院标准(指门诊可以治疗的疾病)的参保患者收住院治疗;对已符合出院标准的参保患者继续留院治疗不办理出院手续,人为延长住院时间,增加医疗费用支出;减免个人自付部分,诱导患者住院。

3、高套分值。将分值较低变通为分值较高诊断的高套分值问题。

4、分解住院。人为将一次应完整住院治疗拆分为多次住院的分解住院问题。

5、乱收费。在为参保人员提供医疗(药)服务时“搭车”配药、检查或强制推销、搭售自费药品以及医疗器械;多记多收参保人员门诊或住院费用,增加医疗保险基金支出或参保人员个人负担。公立医院在收费时,未严格按照市县两级物价、财政、人社、卫生计生部门出台的医疗服务价格执行。

6、分解收费。定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中,将一个应完整连续的医疗服务项目,人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目,并按分割后的项目进行收费的行为。

7“四单”不符。医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际结算明细不符。

8、伪造病历。定点医疗机构、医师或患者个人虚构病情,编造住院或门诊病历,套取基本医疗保险基金的行为。

9、大型仪器没有配置许可文件,及其检查阳性率不符合有关规定等。

四、检查方式和步骤

(一)筹备安排阶段(5月份)

1、根据日程安排,向各定点医疗机构下发通知,向社会公布举报电话,做好检查的相关准备工作。

2、抽调专业人员,成立现场检查小组,确定任务分工。

(二)集中检查阶段(61-1031日)

现场检查小组将采取定期或不定期抽查、白天检查与夜间检查相结合的模式,按每医疗机构每两周不少以1次的频率,对各定点医疗机构冒名住院、低标准住院、挂床住院等违规情况进行现场核查。

(三)总结整改阶段(111-1130日)

汇总全县检查情况,认真进行总结分析,撰写检查报告,报送县“医保管理效益年”领导小组,经领导小组同意后,将检查结果向全县通报,并对违规单位责令限期整改。

(四)结果处理阶段(121-1231日)

由县人力资源和社会保障局社保基金监督股,根据检查结果依法依规提出初步处理意见,经局党组研究同意后,由县劳动保障监察大队依法做出行政处罚,达到犯罪条件的依法移交司法机关。